Cholesterol (Achtergrond)

maandag 21 januari 2008

Mocht u statines slikken en naar aanleiding van onze uitzending twijfels hebben, overleg dan altijd met uw arts. U kunt ook altijd om een second opinion vragen bij een andere arts.

Bijna een jaar geleden maakte Radar twee uitzendingen over cholesterol. Wij lieten kritische wetenschappers aan het woord die hun vraagtekens zetten bij de gangbare cholesteroltheorie: een hoog cholesterol is per defenitie slecht voor u. Deze wetenschappers draaiden de redenatie om en zeiden: 'nee, een hoog cholesterol is niet per defenitie slecht voor u'. Hiermee zetten zij ook vraagtekens bij het massale gebruik van medicijnen die worden ingezet om cholesterol te verlagen; zogeheten statines.

Kanttekeningen
In Nederland alleen zitten 1,5 miljoen mensen aan deze medicijnen en wereldwijd 25 miljoen mensen. Dat maakt statines wereldwijd het op een na vaakst uitgeschreven medicijn wereldwijd. En dat Radar kanttekeningen plaatste bij deze statines, hebben we geweten. Radar zou meer dan 1000 doden op haar geweten hebben.

Zo was afgelopen september in een Elsevier-artikel te lezen dat onze uitzending verantwoordelijk is  voor drieduizend hartinfarcten. Want mensen zouden door onze uitzending gestopt zijn met het slikken van statines.

In het Vara programma 'De leugen regeert' gaan de beschuldigingen nog verder. Internist Yvo Smulders zegt in de uitzending dat er zelfs doden zouden kunnen vallen.

De suggestie van Smulders:
Hij zegt dat gemiddeld 4 van de 100 mensen in de komende tien jaar door onze uitzending zouden overlijden omdat ze gestopt zijn met statines. Volgens een apothekersonderzoek zijn destijds 45.000 mensen gestopt na aanleiding van de uitzending. Dus als we dat terugrekenen dan zouden 4 x 450 mensen = 1800 mensen sterven.

Yvo smulders kan dit alleen suggeren en niet bewijzen omdat statines medicijnen zijn die worden ingezet om een eventuele KANS OP een hart en vaatziekte te verkleinen.

Primaire groep
Nu bijna een jaar later barst de discussie opnieuw los over de primaire groep gebruikers; de groep mensen die nog geen hart en vaatziekten hebben. En dit is geen kleine groep. Uit cijfers van het Pharmo instituut blijkt dat 80 procent van alle gebruikers primair is. Dat betekent dat van de 1,5 miljoen mensen in nederland 1,2 miljoen mensen een preventief medicijn slikken om een eventuele kans op hart en vaatziekten te verkleinen. En dat is nu juist het discussiepunt. Helpen statines überhaupt wel om een eventuele kans te verkleinen? Of doen ze helemaal niks? Voor de duidelijkheid hebben wij het hier alleen over mensen die nog geen hartaanval of beroerte hebben gehad: de primaire groep!

Marcel Crok is wetenschapsjournalist voor het populaire wetenschappelijk maandblad Natuur, wetenschap en techniek.  Deze week komt hij met een artikel genaamd: "De zaak statines". Na maandenlang research komt hij tot de conlusie dat dus 700.000 mensen in nederland onnodig statines slikken. Hij basseert zich onder andere op conclusies van de Canadese professor Wright. Volgens Wright is het volgende bewezen voor statinegebruik van mensen die nog geen hartpatient zijn:  
Als u man bent boven de 70 dan hebben statines geen effect. Bent u een vrouw van welke leeftijd dan ook dan hebben stanines geen effect. Bent u een man onder de 70 dan zouden de statines u kunnen helpen om eventueel een kans op een hartaanval te verlagen.

Als je deze indeling naar onze populatie vertaalt dan kom je volgens Crok op de volgende percentages uit: "Van de anderhalf miljoen gebruikers in Nederland is 46% vrouw en dus 54% mannen als je kijkt tussen de verdeling jong en oud is de helft boven de 65."

'No data support'
De Engelse huisarts Malcolm Kendrick staat versteld van deze cijfers: "I think the fact almost the same amount of women as men are taking statines in the netherlands is quite extraordinary. I mean; there is no data to support doing this. I'm not alone in saying this. Early last year there was an article in The Lancet : we can see no reason for giving statines to women. People have said that the heart protection study that was done in the United Kingdom about 7 years ago. What was the last major what the call study they have done? Came out saying it is fantastic. It shows statines are good for man for and women. We should not stop women from taking statines. First off all: Well okay why didn't they release the mortality rate at the time of the study what they didn't. At the time they did it in online journal what is called Biomed Central. What is read by five people including me because I read it. What was the result there was no difference in the mortality of women. Has anybody ever heard this? NO. The conclusion is obvious; people don't want you to know this result. That it doesn't prevent women from dying."

Internist Ivo Smulders werkzaam bij het ziekenhuis van de Vrije Universiteit in Amsterdam staat lijnrecht tegenover de conclusies van Kendrick en Wright.
Hij acht het niet bewezen dat vrouwen en mannen boven de 70 geen baat hebben bij statines in Nederland.

Niet bewezen aanname
Internist smulders is een van de  mede-auteurs van de richtlijnen waar artsen zich aan moeten houden in nederland. De zogenaamde NHG richtlijnen. Via rekenmodules wordt bepaald of je statines krijgt. Smulders: "Als u de studies goed naleest dan ziet u dat die studies zijn gedaan met een veel lager risico. Dan is de afweging anders. We hebben er heel zorgvuldig over nagedacht in Nederland. We gaan niet over één nacht ijs. We geven gezonde mensen niet zomaar pillen. Als ze een erg hoog risico hebben dan maak je die afweging."
Journalist Marcel Crok reageert: "Maar het is belangrijk je te realiseren dat die richtlijnen dat is een minder harde wetenschap dan de klinische studies waar we hier over discusieeren. Die klinische studies zijn de hoogste graad van bewijs zou je kunnen zeggen en ook het gebruik van de richtlijnen is in feite vorm van een aanname die je doet als arts. Je gaat er van uit dat een vrouw, waarvan jij  denkt dat zij 20% kans heeft op HZV te krijgen de komende tien jaar, je dat risico met 30% naar beneden kan brengen. Maar dat is een aanname en die aanname is ook niet bewezen."

En dat Crok hier een punt heeft, blijkt uit ons Testpanel.
Van de 1260 primaire gebruikers, dus mensen zonder eerdere hart of vaatziekten, hebben 498 mensen statines voorgeschreven gekregen enkel en alleen omdat zij een te hoog cholesterol gehalte hebben. Dat is 40%. Als we alleen kijken naar vrouwen is dit percentage 38%. Dit zijn dus mensen die NIET in de categorie hoog risico vallen volgens Smulders en die dus ook geen statines voorgeschreven zouden mogen krijgen. 

Internist Smulders: "Als dat zo zou zijn dan klopt dat niet. De richtlijn is heel duidelijk - en de richtlijn bestaat sinds 2006 - en daarin is gezegd dat je het hele risico van de patiënt in ogenschouw moet nemen. We behandelen patiënten, geen getallen zoals ik dat in de vorige uitzending heb gezegd. Alleen bij een heel hoog risico kom je in behandeling. Als mensen thuis twijfelen of ze zo'n hoog risico hebben kunnen ze dat altijd nog met een arts bespreken. Maar de onderbouwing van de richtlijn is goed en we voorkomen daarmee veel meer ziekte en ellende dan dat we daarmee veroorzaken." Dat zouden dus 1,2 miljoen mensen zijn.

Hoge drempel
Volgens Smulders zijn de conclusies van het onderzoek van de Canadese professor Wright, dat statines geen baat hebben voor alle vrouwen en mannen boven de zeventig in de primaire groep, per defenitie niet door te trekken naar nederland. "Dan moet je het artikel van Wright zorgvuldig lezen zoals je alles zorgvuldig moet lezen want het gaat wel om gezondheid van mensen. Hij (Wright, red.) heeft het over lage risico mensen en dat is niet helemaal correct. Hij moet daar eerlijk genoeg zijn om toe te geven dat in de meest Europese landen de drempel veel hoger is gelegd dan wat hij in dat artikel aanhaalt", aldus Smulders

Proffessor Wrightr reageert: "Well what he is saying is ironic. Je is making a number of assumpitions. And the first assumption he is making is in my opinion wrong; he is assuming you can asses risk accurately and identify people accurately. And that has been unstudied and when it was studied it has been shown the measures will asses risk are not accurate. So he is functioning on a false assumption. And I think in the trails we looked at, they tried to identify women with high risk. There weren't trials in low risk women. In fact there are no trials in low risk populations."

Discussie
Waar het dus hier onder andere omgaat, is of de onderzoeken waar iedereen zich op basseert - ook Smulders - van toepassing zijn op de Nederlandse situatie. "Ja", zegt marcel Krock, "ja" zegt Dr. Malcom Kendrick en "ja" zegt professor Wright. En "nee" zegt internist Ivo Smulders. Laten we het er in ieder geval op houden dat er een hoop discussie is over het gebruik van statines in de primaire groep. Dus de groep mensen die statines slikken om een eerste hartaanval of beroerte te voorkomen. En dan vooral mannen boven de 70 en vrouwen.

Maar wat betekent dit nu concreet. Waar veel naar gerefereerd wordt, is hoeveel mensen je nu moet behandelen om er voor te zorgen dat er één hartaanval mèt of zònder fatale afloop voorkomen wordt. De zogenaamde 'number needed to treat'.

Ticket uit de loterij
Huisarts Malcolm Kendrick: "When you're looking at woman or man without an heartdisease the number you nead to treat to stop them from dying is infinity. Because there is no evidence that it reduces mortality. To prevent a cardiovasculair event you are looking at 600/700 years of treatment to prevent a significant cardiovasculair event. It means that most people are actually taking a statine without any benefit because nobody lives 600/700 years. If you are taking a statine for 30 years, what is the change that you individually might get a benefit from it? 1 in 30? 1in 50? So 1 in 50 may see a benefit for it. The other 49 are going to take it and it will do no good for them at all. Ofcourse you don't know which is the 1 person. It's buying a lottery ticket: you might win but you're more likely to lose."

Ook hier zegt internist Smulders wederom : deze redenatie geldt niet voor nederland: "Omdat wij vinden dat 50 mensen behandelen om 1 gebeurtenis te voorkomen vinden wij ook te hoog. Dus daar is geen misverstand over. Als je de risicodrempel legt bij 20 procent zoals wij in onze richtlijnen doen dan moet je ongeveer 15 tot 17 patienten patienten behandelen gedurende 10 jaar om 1 gebeurtenis te voorkomen."

Smulders blijft dus stellig vasthouden aan het idee dat alleen mensen met een risico van 20 procent of hoger statines voorgeschreven krijgen. En dat iedere arts keurig volgens de richtlijnen voorschrijft. Wat in ieder geval duidelijk is dat er heel veel studies, zogenaamde trails, zijn geweest waar in totaliteit heel veel proefpersonen aan hebben meegedaan. Kendrick: "So having trails of 30 or 40 thousand people over 8 or 10 years. All that is proves that all the benefit is so small that it is insignigicant for 1 individual. You can reserve the argument around and say if that doesn't show a benefit over mortality it doesn't excist or just forget about it."

Meta-analyse
Smulders reageert: "En wat Kendrick zegt als je een hele grote groep nodig hebt om dat aan te tonen dan zal dat effect wel heel klein zijn. Dat klopt niet. Dan moet je je boeken nakijken en statistisch gezien klopt dat niet. Er is gelukkig heel recent in The Lancet meta-analyse gedaan. Hierbij hebben ze naar alle onderzoeken gekeken. Je moet er dus niet een paar uitpikken die jou goed uitkomen. Alle onderzoeken zijn op een rijtje gezet en daar blijkt wederom uit dat bij vrouwen statines net zo effectief zijn als bij mannen."

Internist Smulders ziet dit artikel dus als bewijs dat statines zeker werken voor vrouwen en mannen boven de 70 in de primaire groep. Het artikel in The Lancet staat dus haaks op de conclusie van het onderzoek van de Canadese professor Wright, onder 11.000 vrouwen. 

Klein detail: het onderzoek dat Smulders aanhaalt is onder diabetici gedaan. Die vallen toch in de secundaire groep statine gebruikers? Smulders: " Vroeger dachten wij dat ook. Maar ook als je de richtlijn bekijkt moet je niet standaard diabeten beschouwen als iemand met een hartinfarct. Want een diabeet die goed zijn best doet, zijn medicijnen neemt, veel beweegt, niet rookt, die heeft niet zo'n hoog risico. Dus een diabeet krijgt niet meer standaard statines."

Hartaanval
Je valt als diabeet dus niet meer standaard in de secundaire groep volgens Smulders. Vroeger werd je kans als diabeet om een hartaanval te krijgen gelijk gesteld aan iemand die al een hartaanval heeft gehad. Dat is nog steeds zo als je je niet als een voorbeeldige diabetes patiënt gedraagd. Dus als je niet keurig reguleert en leeft. Maar over de secundaire groep - mensen die al een hartaanval hebben gehad - hebben wij het NIET en heeft professor Wright het ook NIET.

"The analysis in diabetes has got all of the same problems as the original analysis. And it's combining secondary populations with primary populations. And therefore you can't come to any conclusions about the primary populations. Because it's mostly showing the effects on the secundary population. We don't argue with the treatment of women who had a heartattack. But that is what the analysis is showing. It's showing primarily the effects of women who had a heartattack," aldus professor Wright.

Bijwerkingen
Feit is en blijft dat 1,2 miljoen mensen in Nederland die nog geen hartpatiënt zijn, aan de statines zitten. De statines moeten een eventuele kans op een hartaanval in de toekomst te verkleinen. Terwijl niet zeker is of dit wetenschappelijk onderbouwd en statines veel bijwerkingen kennen. Smulders: "Dat klopt. Het zijn medicijnen die je in principe geeft aan mensen die nog niets hebben. Dus daar moet je buitengewoon zorgvuldig over zijn. Het is zo dat aan bijwerkingen van statines ergens tussen de 10 en 15 procent liggen. Het overgrote meerendeel daarvan zijn mensen die spierpijn krijgen, wat overgaat als je weer stopt. Dus dan kun je altijd opnieuw de afweging maken (...). Maar de sterke afname van leverstoornissen die tot onomkeerbare schade lijden, is gigantisch klein. Zo klein dat het gunstige effect daar wel degelijk tegen opweegt."

Huisarts Kendrick is het daar niet mee eens: "I mean there is not a single study yet that women who take statines live a day longer if  they do so. There is not a single study that man who not have already have heartdisease, what you call primary prevention studies. There is no evidence that you would live a day longer if you would take statine. I can not see why you would take statine. It is pointless. The argument is you will prevent heartattacks and strokes. Non fatal ones. Isn't that a 'could thing'? I would say; 'yes, but statines have other nasty side effects'. I have data showing on simvastatine in America over a period of 4 years. It was definately the direct cause of 416 deaths. And this is from the food and drugs administration and 50.000 serieus adverse advents, like severe liverdamage and that's non fatal. We are not talking about headaches here, we are talking about going to the hospital and nearly dying. So you're taking a drug what will not make you live one day longer, it will not benefit on your overall health and it will probably create side effects. That is quite a lot of people. Why would you advise anybody to take this drugs?"

Meldpunt bijwerkingen medicijnen 
Lareb is het kenniscentrum voor bijwerkingen in Nederland. In opdracht van de overheid registreren en analyseren zij bijwerkingen van geneesmiddelen en vaccins. Na de vorige uitzendingen van Radar hebben veel mensen hun bijwerkingen gemeld bij het Lareb. Dit is nog steeds mogelijk. Zij verzamelen alle bijwerkingen en sturen die door naar het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen. Hoe meer bijwerkingen worden gemeld, hoe beter zij feiten kunnen opstellen over statines aldus het Lareb.

Journalist Marcel Crok heeft uitgebreid de verschillende standpunten over het nut van statines uitgewisseld met voor- en tegenstanders: "Op het moment dat je dan met critici gaat praten dan denk je van 'ja, dat klinkt interessant en dat kan een leuk verhaal opleveren. Maar hebben ze wel een punt?' En dan ga je dus met mainstream onderzoekers, met voorstanders van statines ga je praten. Je gaat dan kijken of de argumenten van critici wel standhouden in een interview. De maanden daarna ga je gewoon keer op keer van de voorstander van statines naar de criticus. Dan kijk je hoe die argumenten standhouden en waar de balans op een gegeven moment komt te liggen."

Afwezigheid van bewijs
Onvoldoende bewijs vertaalt internist Smulders in de volgende redenering:  afwezigheid van bewijs in niet hetzelfde als bewijs van afwezigheid. Smulders legt uit: "Ja, het is heel moeilijk soms om aan te tonen dat iets waar is. Dat is nog iets anders dan dat je aangetoond hebt. Als je dat nou niet lukt omdat een onderzoek daar niet voor geschikt is, dan is dat niet hetzelfde als dat je aangetoond bewezen hebt dat het niet waar is. Er zit een heel groot grijs gebied tussen bewijzen dat iets waar is en dat iets niet waar is. In dat grijze gebied moet je je grijze massa gebruiken. Mischien heet 'ie daarom ook wel zo. 'Look at the data', zegt Malcolm Kendrick. Mijn beste schatting is wat het effect is en daar moet ik naar handelen. Met onzekerheid hebben we nu eenmaal dag op dag te maken en je moet je beste beentje voorzetten."

Kendrick: "And you get this phrase absense of evidence isn't evicence of absence. Which is thrown at me quite a lot. I get rather irritated by it. If you have 6000 people in a trail for 5 years; that's 30.000 years of observational data. If you can't see a benefit in mortality in that, then it is so small. Frankly: is it worth bothering about? As I sometimes counter; if you did a study of giving peniceline to a young child with managites. How many children do I have to save of mortality? One. So having trails of 30 or 40 thousand people over 8 or 10 years. All that it proves is that all the benefit is so small that it is insignificant for one individual. You can reserve the argument around and say: if that doesn't show a benefit over mortality it doesn't excist or just forget about it."

Marcel Crok is wetenschapsjournalist voor het populaire wetenschappelijk maandblad natuur, wetenschap en techniek. Deze week, donderdag, komt hij met een artikel genaamd: "De zaak statines". Bent u benieuwd naar zijn bevindingen? Ga naar www.nwtonline.nl. Het artikel kunt u bestellen.

Lareb is het kenniscentrum voor bijwerkingen in Nederland. In opdracht van de overheid registreren en analyseren zij bijwerkingen van geneesmiddelen en vaccins. Na onze vorige uitzendingen hebben veel mensen hun bijwerkingen gemeld bij het Lareb. Dit is nog steeds mogelijk. Zij verzamelen alle bijwerkingen en sturen die door naar het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen. Hoe meer bijwerkingen worden gemeld, hoe beter zij feiten kunnen opstellen over statines, aldus het Lareb.

Mocht u statines slikken en naar aanleiding van onze uitzending twijfels hebben, overleg dan altijd met uw arts. U kunt ook altijd om een second opinion vragen bij een andere arts.